Điều trị ung thư gan nguyên phát

UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

Hơi dài dòng một chút, nhưng chia sẻ với mọi người, đặc biệt các bác sỹ làm về mảng ung thư gan nguyên phát về những suy nghĩ của tôi sau hơn 10 năm lọ mọ vào lĩnh vực này.

—————————————-

Vấn đề ung thư gan nguyên phát là vấn đề lớn ở VN. Việc chẩn đoán và kiểm soát nó (Management) khác nhau tùy từng giai đoạn: Giai đoạn sớm, trung gian và giai đoạn muộn.

—————————————-

GIAI ĐOẠN SỚM: Sẽ đối diện với sự khó khăn chẩn đoán phân biệt các tổn thương lành tính (nốt tân tạo, loạn sản) lan tỏa toàn bộ nhu mô gan với các nốt tổn thương u gan giai đoạn sớm (early HCC) thường kích thước < 2cm.

ĐIỀU TRỊ: Có 2 phương pháp điều trị chính cho ung thư gan giai đoạn sớm mà mang lại hiệu quả tương đương: Phẫu thuật và phá hủy tại chỗ ( Đốt sóng cao tần hoặc đốt vi sóng). Vì vậy có sự canh tranh lớn giữa hai liệu pháp điều trị này.

MỔ: Là lựa chọn đầu tiên nhưng so với phá hủy tại chỗ có nhược điểm là can thiệp quá dữ dội dành cho tổn thương nhỏ. Chi phí lớn hơn, thời gian phục hồi sau mổ lâu hơn.

PHÁ HỦY TẠI CHỖ – Local ablation ( đốt sóng cao tần / Đốt vi sóng): Rất nhẹ nhàng, thường làm can thiệp và có thể ra viện ngày hôm sau. Về kết quả tương đương với mổ ( tất cả các nghiên cứu đều chứng minh điều này)

CHIẾN LƯỢC:

VỀ TẦM SOÁT: Để tăng cường cơ hội phát hiện ung thư gan ở giai đoạn sớm, việc quan trọng nhất là cần có chiến lược quốc gia về quản lý các bệnh nhân viêm gan mạn tính (Viêm gan B, C), khi đó sẽ phát hiện các tổn thương HCC nhỏ. Phương pháp để phát hiện tổn thương nhỏ ở giai đoạn sớm nhạy nhất là chẩn đoán hình ảnh đặc hiệu ( Cộng hưởng từ tiêm đối quang từ đặc hiệu cho tế bào gan – Primovist – cũng đã có trên thị trường Việt nam), đồng thời kết hợp các xét nghiệm Marker về ung thư gan khác ngoài AFP như DCP ( PIVKA II) và tỷ lệ AFP L3 giúp cho có thể chẩn đoán HCC ở giai đoạn sớm hơn.

VỀ ĐIỀU TRỊ: Việc can thiệp sớm, chủ yếu là local ablation đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn này (khi đó tỷ lệ sống thêm sau 5 năm có thể đạt được > 50%). Tuy nhiên, đối với giai đoạn này, để phát hiện trên siêu âm tổn thương nhỏ mà đã phát hiện trên CLVT hay trên cộng hưởng từ rất khó khăn (do tổn thương nhỏ và đặc điểm siêu âm hầu như không khác biệt so với các tổn thương loạn sản hay tân tạo ở lân cận) do đó cần có hệ thống Fusion hay còn gọi là Navigation, nó sẽ đồng bộ ảnh chụp trên cộng hưởng từ (hoặc cắt lớp vi tính) với siêu âm. Khi đó người làm can thiệp local ablation ( đốt sóng cao tần/ Vi sóng) dưới hướng dẫn siêu âm sẽ dễ dàng tìm được các tổn thương u nhỏ và chọc vào vùng cần điều trị với độ chính xác cao và đạt hiệu quả tối ưu ( đạt hiệu quả như phẫu thuật)

Ở Việt nam, thường tỷ lệ bệnh nhân phát hiện giai đoạn này ít, tuy nhiên với ý thức của người dân về vấn đề viêm gan ( chủ yếu là viêm gan B) và quản lý – tầm soát giai đoạn sớm ngày càng tốt nên ngày càng nhiều bệnh nhân được phát hiện ung thư gan nguyên phát ở giai đoạn sớm, giúp họ có cơ hội điều trị khỏi bệnh cao hơn. Ở tầm chiến lược quốc gia thì nên phát triển theo hướng này ( quản lý chặt chẽ các bệnh nhân viêm gan mạn và phát hiện ung thư gan giai đoạn sớm, giúp người bệnh sống lâu hơn, giảm chi phí điều trị.

GIAI ĐOẠN TRUNG GIAN: Để đạt hiệu quả điều trị tối đa, cần có sự tương tác giữa phẫu thuật và các can thiệp tối thiểu ( nút động mạch gan hóa chất và/ hoặc kết hợp với local ablation)

PHẪU THUẬT: Khi 1 khối, vị trí thuận lợi, thể tích gan còn lại đủ ( để tránh nguy cơ suy gan sau mổ)

NÚT MẠCH HÓA CHẤT GAN: Khi không còn chỉ định mổ, hoặc nút mạch giảm giai đoạn để có thể mổ được.

Sau phẫu thuật, có thể xuất hiện tái phát sau mổ thì nút mạch sẽ đóng vai trò quan trọng để kéo dài cuộc sống người bệnh.

LOCAL ABLATION (đốt sóng/ vi sóng) có thể tham gia vào điều trị giai đoạn này, kết hợp vừa mổ với local ablation hoặc nút mạch khi khối u nhỏ lại thì kết hợp với Local ablation để tăng hiệu quả điều trị.

Trong giai đoạn này, hóa chất không đóng vai trò quan trọng.

GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN (Advance HCC): gồm 2 loại, HCC phát triển xâm lấn mạch máu lớn ( Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan…), di căn ngoài gan và có thể kết hợp cả 2 loại.

Nếu theo guide line của BCLC là guid line được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới về điều trị ung thư gan nguyên phát (HCC), thì phác đồ điều trị tương đối đơn giản, thường uống thuốc đích ( Sorafenib, Lenvatinib, Regorafenib…) và thời gian sống thêm cũng khoảng 8-13 tháng. Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu để đưa ra guidline này là các bệnh nhân Âu – Mỹ, trên nền bệnh viêm gan C nên sẽ khác rất nhiều so với bệnh nhân châu Á nói chung và bệnh nhân Việt nam nói riêng.

Các nghiên cứu, guide line của các nước châu Á, đặc biệt là Nhật bản thì không đơn giản như vậy, họ  tích cực ngay cả những ung thư gan giai đoạn tiến triển, họ kết hợp nhiều phương pháp điều trị (hóa chất, thuốc đích toàn thân, xạ trị, khi giảm giai đoạn có thể kết hợp với nút động mạch hóa chất, khi hạ giai đoạn có thể kết hợp với phẫu thuật)… chính vì thế nên ngay cả những bệnh nhân giai đoạn tiến triển, thời gian sống thêm của bệnh nhân vẫn được cải thiện hơn nhiều nếu theo phác đồ của BCLC và chi phí điều trị thấp hơn.

Trong các phương pháp này, vai trò của TRUYỀN HÓA CHẤT ĐỘNG MẠCH (HAIC) rất quan trọng với ung thư gan tiến triển xâm lấn mạch máu lớn đặc biệt với trường hợp huyết khối tĩnh mạch cửa. Với phác đồ điều trị truyền Cisplastin dạng bột và 5 FU duy trì (pháp đồ New FP) thời gian sống thêm trung bình tới 25 tháng, trong khi so sánh đối chiếu nếu dùng Nexavar sống thêm 7,5 tháng.

Ngoài ra, với tư duy trước đây, xạ ngoài (Radiation therapy) không có tác dụng hoặc ít có tác dụng điều trị HCC, tuy nhiên nếu biết lựa chọn các chỉ định phù hợp thì xạ ngoài vẫn có thể làm bệnh nhân sống lâu hơn. Đặc biệt các trường hợp HCC xâm lấn tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới ( đây là giai đoạn cực kỳ tiến triển, nếu không điều trị thì sống thêm khoảng 3-4 tháng), với các trường hợp này, nếu tích cực điều trị, nút mạch gan hóa chất (có thể truyền động mạch HAIC) kết hợp với xạ trị vào huyết khối tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa, nhiều bệnh nhân vẫn sống 2-3 năm. Ngoài ra, với thế hệ máy xạ trị hiện đại (Proton, carbon) có thể có hiệu quả với bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa.

Trong trường hợp di căn xa, với phác đồ thế giới hiện tại tương đối đơn giản, lựa chọn bước 1 là Nexavar hoặc Lenvatinib, bước 2 có thể dùng Regorafenib… nhưng cách dùng thế nào, cách chăm sóc bệnh nhân thế nào rất quan trọng để bệnh nhân không từ bỏ liệu trình điều trị giúp kéo dài cuộc sống. Ngoài ra có thể kết hợp vừa dùng đường toàn thân ( Nexavar, Lenvatinib) vừa kết hợp với điều trị tại chỗ ( Nút mạch gan hóa chất/ HAIC, hoặc kết hợp với xạ trị) là một nghệ thuật và đòi hỏi có nhiều kinh nghiệm.  Chính nhờ vào việc quyết liệt và phối hợp phù hợp giữa các phương pháp nên những bệnh nhân ung thư gan HCC giai đoạn tiến triển vẫn có thể sống lâu hơn nếu theo phác đồ của BCLC hoặc không điều trị gì.

—————————————-

Nói tóm lại, điều trị ung thư gan nguyên phát (HCC) mỗi một giai đoạn có cách điều trị khác nhau. Và đặc biệt điều trị ung thư gan giai đoan tiến triển là một nghệ thuật để có thể kéo dài được cuộc sống người bệnh.

Tác giả bài viết: Bác sĩ Ngô Lê Lâm Bệnh Viện K