Độc tính của hóa trị và các thuốc điều trị ung thư trên đường tiêu hóa bao gồm tiêu chảy, táo bón, viêm đại tràng và tắc ruột. Viêm niêm mạc họng miệng và nôn, buồn nôn cũng được xếp trong nhóm này nhưng được giới thiệu ở một bài riêng

TIÊU CHẢY

Tiêu chảy thường gặp trên những bệnh nhân được hóa trị với công thức có fluoropyrimidin (5-fluorouracil), capecitabin và irinotecan. Một số thuốc điều trị đích như erlotinib, gefitinib, cetuximab cũng gây tiêu chảy.

Sử dụng thuốc Gefitinib có thể gây tác dụng phụ tiêu chảy

Bệnh sinh: cả 5-FU và irinotecan đều gây tổn thương cấp tính cho niêm mạc ruột, dẫn đến mất lớp biểu mô ruột. 5-FU làm hạn chế phân bào của các tế bào tiết dịch, dẫn đến tăng tỷ lệ các tế bào tiết dịch chưa trưởng thành so với tế bào ruột non trưởng thành có nhung mao. Thể tích dịch tại ruột non tăng vượt quá khả năng hấp thụ của đại tràng, dẫn đến ỉa chảy. 5-FU dùng đường tĩnh mạch bơm nhanh (bolus) gây tiêu chảy nhiều hơn là dùng đường truyền tĩnh mạch pha loãng, kéo dài. Liều theo tuần gây tiêu chảy nhiều hơn liều theo tháng. Mặc dù không có dấu hiệu báo trước nhưng trên một số bệnh nhân nguy cơ bị tiêu chảy xảy ra cao hơn ở bệnh nhân có khối u chưa mổ được, đã từng có lần bị tiêu chảy ở những đợt điều trị trước, điều trị trong mùa hè và khi 5-FU dùng kết hợp với leucovorin và oxaliplatin. Bệnh nhân là nữ hay bị hơn nam, nguyên nhân có thể do thiếu hụt men dihydropyrimidin dehydrogenase (DPYD), men đầu tiên trong chuỗi ba men tham gia vào quá trình chuyển hóa 5-FU. Tại các phòng xét nghiệm tiên tiến người ta có thể đánh giá được tình trạng của men này nhờ phương pháp miễn dịch phóng xạ để giúp các bác sĩ lâm sàng lựa chọn phác đồ cũng như tính liều 5-FU cho phù hợp.

Tiêu chảy xảy ra trong hoặc sau vài giờ truyền irinotecan còn do acetylcholin được giải phóng vì cường cholinergic, gặp trên khoảng 45-50% số bệnh nhân. Tác dụng phụ này được cho là do irinotecan có cấu trúc tương tự acetylcholin. Tuy nhiên, tiêu chảy muộn do irinotecan lại không phải do giải phóng acetylcholin mà do sự kết hợp của nhiều yếu tố gây mất nhu động ruột và các yếu tố kích thích bài tiết gây nên độc tính trực tiếp cho niêm mạc ruột.

Biểu hiện lâm sàng

Tiêu chảy có thể gây suy nhược và trong một số trường hợp có thể đe dạo tính mạng. Ở những bệnh nhân nặng thường thấy giảm thể tích tuần hoàn suy thận, rối loạn điện giải như hạ kali máu, toan chuyển hóa, hạ natri máu (tăng lượng nước đưa vào mà không được bài tiết bởi vì sự giảm thể tích kích thích giải phóng các hormon chống bài niệu) hoặc tăng natri máu (lượng nước đưa vào không đủ so với lượng nước mất đi). Tiêu chảy cũng có thể dẫn đến sự chậm trễ điều trị, tăng chi phí chăm sóc, chất lượng cuộc sống giảm và giảm đi sự tuân thủ theo đúng phác đồ điều trị.

Các mức độ nghiêm trọng của tiêu chảy thường được chia theo các mức độ (từ 0 đến 4) theo tiêu chuẩn của Viện UNG THƯ Quốc gia Hoa Kỳ. Mức độ nghiêm trọng được xác định bởi số lần đi ngoài mỗi ngày, đi ngoài vào ban đêm… (độ I đại tiện 4 lần/ngày; độ II từ 4-6 lần/ngày nhưng chưa ảnh hưởng đến các hoạt động khác của người bệnh; độ III 7 lần/ngày và ảnh hưởng đến các hoạt động khác của người bệnh; độ IV là rất nghiêm trọng cần điều trị). Lưu ý đối với bệnh nhân có hậu môn nhân tạo cần theo dõi và so sánh với trước điều trị để kịp thời phát hiện dấu hiệu của tiêu chảy để nếu cần phải bồi phụ nước và điện giải hoặc chăm sóc đặc biệt.

Điều trị

Loperamid – thuốc chính để điều trị tiêu chảy do hóa trị. Liệu chuẩn của loperamid là một liều 4mg ban đầu sau đó cứ 2mg mỗi bốn giờ hoặc sau mỗi lần đi ngoài. Lưu ý không dùng loperamid kéo dài vì có thể dẫn đến liệt ruột nhất là trên những bệnh nhân lớn tuổi.

Octreotid – chất tổng hợp có tính chất tương tự somatostatin, hoạt động thông qua một số cơ chế như giảm tiết một số hormon, chẳng hạn như peptid hoạt hóa mạch của ruột non, kéo dài thời gian lưu thông ruột, giảm tiết và tăng sự hấp thu dịch và các chất điện giải. Liều khởi đầu của octreotid được khuyến cáo là 100-150 microgram tiêm dưới da, ba lần một ngày. Tuy nhiên, một số báo cáo cho thấy với liều cao hơn (500 microgram) có thể có hiệu quả hơn. Các dữ liệu sẵn có cũng cấp mức liều (lên đến 2.500 microgram ba lần/ngày) với các trường hợp không đáp ứng. Các tác dụng phụ của octreotid thường nhẹ, bao gồm đầy hơi, co cứng và kém hấp thu chất béo. Phản ứng quá mẫn và hạ đường huyết có thể xảy ra ở liều cao hơn.

Các chất chống tiêu chảy khác đã được đánh giá ở bệnh nhân:

– Các loại thuốc kháng acetylcholin

– Các chất tăng hấp thu nước

– Các thuốc phiện khử mùi cồn (DTO)

– BismUng thưh subsalicylat

Nếu tiêu chảy mức độ nhẹ và vừa, không biến chứng có thể cho bệnh nhân ngoại trú nhưng phải theo dõi sát (ít nhất thời gian đầu), trong khi những người bị tiêu chảy nặng hoặc có triệu chứng nặng (ví dụ co cứng cơ bụng, buồn nôn, nôn, sốt, nhiễm trùng huyết, giảm bạch cầu hoặc xuất huyết) phải được nhập viện và điều trị tích cực với các thuốc chống tiêu chảy, truyền dịch, bù nước điện giải, kháng sinh…

Phòng tiêu chảy và hội chứng cường cholinergic do irinotecan, nên dự phòng bằng atropin 0,25mg tiêm dưới da trước khi truyền irinotecan 15 phút.

Chế độ ăn trong lúc bị tiêu chảy cũng rất quan trọng, cần lưu ý người bệnh không cần ăn kiêng, vẫn phải đảm bảo bữa ăn đủ dinh dưỡng. Ăn chín uống sôi. Rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh

TÁO BÓN

Có thể được định nghĩa là sự giảm tần số đi ngoài (thường ít hơn ba lần trong tuần) kèm theo khó chịu hoặc khó đi ngoài. Đây là một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân UNG THƯ, thường là do sự kết hợp giữa ăn uống ít chất xơ, uống ít nước, thiếu hoạt động thể lực. Các loại thuốc như thuốc giảm đau gây nghiện, thuốc chống nôn làm giảm nhu động ruột cũng là nguyên nhân gây táo bón. Các thuốc diệt tế bào nhóm vinka alkaloid như vincristin, vinblastin và thalidomid là những thuốc hay gây táo bón do làm giảm nhu động ruột qua cơ chế thần kinh.

Điều trị

Chế độ ăn để phòng táo bón hoặc giúp cho táo bón không nặng thêm cũng rất quan trọng. Một số gợi ý sau đây có thể giúp ngăn ngừa táo bón:

– Ăn chế độ ăn nhiều chất xơ (lượng xơ khuyến cáo là 25-35g cho 1 người/ngày).

– Uống từ 8-10 ly nước mỗi ngày

– Nước chín, nước ép (rau, quả, thịt), nước chanh, trà không có cafein sẽ rất hiệu quả.

– Nên đi bộ và vận động thường xuyên.

– Nếu táo bón vẫn tồn tại sau những biện pháp dinh dưỡng, vận động và đi bộ, có thể sử dụng thuốc để điều chỉnh.

Methylnaltrexon, một chất dạng đối kháng với thuốc phiện, không qua được hàng rào máu não, có thể dùng để điều trị táo bón khi thuốc giảm đau gây nghiện là yếu tố nguyên nhân gây táo bón. Methylnaltrexon không ngăn chặn tác dụng giảm đau của thuốc phiện hoặc gây kết tủa nhóm opiat.

Điều trị táo bón do hóa trị liệu phải bắt đầu với điều trị dự phòng. Thuốc nhuận tràng nên được bắt đầu ngay khi có dấu hiệu táo bón hoặc cần được dùng hàng ngày để ngăn ngừa táo bón. Các thuốc nhuận tràng thường được sử dụng là lactulose hoặc sorbitol, muối magiê

VIÊM ĐẠI TRÀNG

Ba loại viêm đại tràng có liên quan đến hóa trị liệu là viêm ruột do ha bạch cầu hạt, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ và viêm đại tràng kiểu Clostridium difficile. Ngoài ra, viêm đại tràng qua trung gian miễn dịch đã được báo cáo ở các bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp chống kháng thể CTLA -4

Viêm đại tràng do hạ bạch cầu hạt (một dạng viêm ruột hoại tử hoặc viêm ruột thừa) là một trong những biến chứng dạ dày ruột thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư máu đang điều trị tấn công, có thể xảy ra trong các bệnh lý ác tính khác và sau hóa trị liều cao, ghép tế bào gốc.

Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ: một số ít trường hợp viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ cũng đã được báo cáo khi điều trị các phác đồ có chứa docetaxel ở bệnh nhân UNG THƯ vú di căn, trong đó có 3/14 bệnh nhân trong nghiên cứu pha I về docetaxel và vinorelbin. Trường hợp điển hình bệnh thường gặp bốn đến mười ngày sau điều trị. Các biểu hiện lâm sàng tương tự như viêm ruột do hạ bạch cầu nhưng không phải tất cả bệnh nhân đều bị hạ bạch cầu ở thời điểm chẩn đoán.

Viêm đại tràng liên quan “Clostridium difficile” là một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân UNG THƯ, hầu hết là do dùng kháng sinh uống và nằm viện kéo dài. Tuy nhiên, một số báo cáo đã mô tả biến chứng này ở những bệnh nhân mà không sử dụng kháng sinh trước khi hóa trị liệu. Các cơ chế được đề xuất là hóa trị liệu gây tổn thương niêm mạc ruột nên tạo điều kiện cho sự gia tăng viêm đại tràng Clostridium difficile

THỦNG RUỘT 

Thủng ruột là một biến chứng ít gặp và dưỡng như có liên quan đến các chất chống tăng sinh mạch, đặc biệt là bevacizumab, một kháng thể đơn dòng ức chế yếu tố tăng trưởng nội mạch (VEGF). Tuy hiếm gặp nhưng một khi đã xảy ra thì tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao.

Tham khảo thêm bài viết: Nên hay không xạ trị khi điều trị ung thư

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Bá Đức. Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học 2008
2. NCCN, Clinical Practice guidline in Oncology 2010
3. Smitha S Krishnamurthi. Enterotoxicity of chemotherapeUng thưic agents.